Examen de abdomen
La técnica del examen de abdomen varía según las molestias que sufren el
paciente y el proceso patológico que se investiga.
El objetivo de este examen es
comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de
volumen o en posición anormal.
Obsérvese el contorno general de
abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos
respiratorio. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La
eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal,
tiene importancia la presencia, el carácter y la posición de cicatrices
abdominales. Las hernias ventrales o distales a los músculos rectos pueden
manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en
forma que aumente la tensión intraabdominal.
La auscultación sistemática del
abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con
los ruidos peristálticos normales.
Es lo fundamental del examen de
abdominal corriente. En primer lugar se percibirá e tono del musculo recto
mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se
considera a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.
Si los músculos abdominales presentan
resistencia y se sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con
cuidado la palma de la mano contra el musculo recto mientras se indica al
paciente que respire profundamente con la boca abierta.
De ordinario el hígado no puede
palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal.
Un hígado palpable no es necesariamente patológico.
La percusión debe iniciarse en la
línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal,
siguiendo hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que sustituida por
la macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede sustituida
por el timpanismo de los gases intestinales.
La vesícula biliar normal no puede
palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por
debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo
del musculo recto abdominal.
Normalmente el bazo no es palpable. Se
busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde
costal en la línea axilar media.
La percusión puede ser útil.
Normalmente la macicez esplénica se extiende en la línea axilar media desde la
novena a la undécima costillas.
El riñón izquierdo se palpa con la
mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás,
desplazándolo hacia arriba. Es similar a la maniobra de la palpación esplénica.
Si la vejiga urinaria está llena,
puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa
sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara
ganas de orinar.
La palpación permitirá delimitar la
forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.
El colon ascendente, el ciego, el
colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el
colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa
redondeada, blanda, ligeramente sensible.
En el curso de la palpación el
paciente puede experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el
peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca.
El sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta
firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante
inferior .
Reflejos abdominales
El examen sistemático sigue con la
investigación de los reflejos abdominales. Se rasca ligeramente la piel en cada
uno de los cuadrantes. La contracción de la musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del ombligo
hacia la zona estimulada.
Valoración de hallazgos anormales
Valoración de una masa abdominal.
El examinador ha de tener la seguridad
de lo que parece una masa abdominal no es un estructura normal.la vejiga
distendida, el útero grávido, el borde resistente del musculo recto del
abdomen, el promontorio sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una
hipertensión, todas estas estructuras han sido consideradas
erróneamente como tumores abdominales de etiología diversas.
En pacientes puede palparse el
promontorio sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal
media.
La contracción voluntaria del musculo
recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigastrio
manifiesto.
Hígado aumentado de volumen
La inspección puede revelar el
contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior
derecho y epigastrio.
El dato diagnostico característico es
el borde palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si
la hipertrofia depende de carcinoma.
El aumento de volumen del hígado por
debajo del borde costal puede confirmarse por percusión y dibujando con lápiz
demográfico.
Si el hígado esta aumentado de
volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examina la
piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de
ictericia y de angioma en araña. Estos síntomas suelen observarse en la pared
torácica anterior.
Vesícula biliar aumentada de volumen
La vesícula biliar aumentada se dé
volumen se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho.
Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto,
pero son muchas las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el
flanco, o más cerca, en el epigastrio.
Una vesicular biliar aumentada de
volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.
Una vesícula biliar aumentada de
volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica
de obstrucción maligna de las vías biliares. (Ley de courvoisier) que en caso
de cáncer del páncreas la vesicular biliar suele ser normal y puede distenderse
considerablemente cuando se obstruye el colédoco.
Bazo aumentado de volumen
El único signo neto de bazo ligero o
moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las
puntas de los dedos que palpan el paciente al inspirar, la percusión puede
confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica.
Riñón aumentado de volumen
El polo inferior del riñón derecho
muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable esta
aumentado de volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de volumen se
identifica por su posición posterior.
El aumento de volumen de ambos riñones
hará sospechar enfermedad poli quística congénita. Un aumento renal netamente
anterior suele depender de enfermedad neoplasia.
Puede confundirse entre hipertrofia
intensa del bazo y un riñón netamente aumentado de volumen. En general. El bazo
es órgano anterior, el riñón es posterior, el borde libre del bazo es más agudo
que el del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia abajo.
Abdomen agudo
En
caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente
todas las probabilidades.
Inspección
Obsérvese
la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado
y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus rodillas
flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la
frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la separación de los músculos
rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el
peristaltismo visible.
Auscultación
Hay
que conocer los ruidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen
agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente.
La
ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación
peritoneal difusa.
Palpación
Se
comienza indicando al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal
agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la
zona afectada.
Limitación
de la zona de hipersensibilidad
La
hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la
colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al
órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se está extendiendo.
La
palpación abdominal no es completa si no se examinan cuidadosamente los
flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de la jaula costal.
Percusión
del abdomen
La
percusión del abdomen es útil para localizar una zona de hipersensibilidad.
También revela una zona de matidez que hará sospechar de una masa.
Pruebas
especiales
Signo
de dolor al toser.
Dolor
de rebote. Este
signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos
de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo
bruscamente tal presión.
Prueba
del psoas iliaco. El
paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la
mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto
con el musculo psoas.
Prueba
del obturador. Se
flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede
despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el
obturador interno.
Signo
del dolor contra lateral.
Paro
inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis
aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce
presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.
Color
azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de
la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.
Signos diferenciales
en el abdomen agudo
Apendicitis aguda.
Inspección: en las primeras
fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente,
que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y quieto.
Auscultación: el peristaltismo
puede estar disminuido, pero suele ser normal.
Palpación: el dolor
producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho. Palpando el
abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante
inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.
Variante
de la apendicitis aguda
·
Apendicitis
s retro cecal
·
Apendicitis
pelviana
·
Apendicitis
iliaca
·
Apendicitis
con ciego no descendido
Colecistitis aguda
Inspección: la frecuencia
respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospechar neumonía.
Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen
y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y
aumenta el dolor.
La
ligera distención del abdomen suele ser signo precoz y no depende de
peritonitis
Auscultación: prácticamente
siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e
indica perforación de la vesícula.
Palpación: en la primera
etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de
la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en mucho casos el espasmo voluntario
en tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular
verdadero.
Ulcera gástrica o
duodenal perforada
Los
signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color
ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigastrio o retro esternal
intenso. Es común la hipertensión, pero la frecuencia del pulso generalmente no
es mayor de 100.
El
estado general del paciente parece mejorar si se observa algo más tarde o si el
dolor se alivio con medicación.
Hay
que insistir en ciertos puntos como signo de perforación anterior libre de una
ulcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del
epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele
observarse en persona delgada.
Ulcera duodenal
perforada con salida lenta del contenido
En
ocasiones, a partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino
escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminacion de
la cavidad peritoneal libre. El colon y el epiplón actúan como barrera y
dirigen el líquido hacia la fosa iliaca derecha.
El
diagnostico de ulcera es mas probable si se demuestra una zona difusa de dolor
que se extiende por el epigastrio.
Perforación posterior
de ulcera duodenal
Una
ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o la tejido
retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar una
pancreatitis aguda.
Pancreatitis aguda
En
las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o
incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago,
colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente
tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra
tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.
Diverticulitis aguda
La
Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la
apendicitis. A veces simula estrechamente la apendicitis, pero los signos
aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis causa dolor más
difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa
de la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante inferior
izquierdo o en la pelvis.
Oclusión vascular
mesentérica
La
oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se caracteriza por
contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mismo de los signos
abdominales. El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e
intenso acompañado de signo variable de trastorno gastrointestinal, como
vomito, diarrea o alteración de la función intestinal. Los signos físicos en el
abdomen se parecen bastante a los de la pancreatitis aguda.
El
curso de la enfermedad depende de la extensión y localización de la oclusión.
Aneurisma disecante de
la aorta
La
lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la
intima de la aorta cerca de la válvula aorticas, o en la aorta descendente
cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener
hipertensión notable.
El
comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax o epigastrio. Es común que
se irradie al cuello espalda o hacia el abdomen.
La
ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio retroperitoneal, pero a menudo
hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia víscera o la vena
cava. Los signos son los de un trastorno abdominal grave. Una masa pulsátil
hacia el flanco y abdomen inferior, junto con signo de choque y hemorragia,
establecen el diagnostico.
Obstrucción simple del
intestino delgado
Los
signos dependen de la causa y localización del proceso.
La
inspección demostrara que el paciente sufre de crisis intermitente de cólicos.
A veces puede observarse una onda peristáltica si la pared abdominal es delgada
y fláccida. La auscultación revelara el peristaltismo rítmico clásico que va
aumentando a medida que el paciente sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el
peristaltismo también desaparece.
La
palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo
importante pero no obligado.
Obstrucción
con estrangulación del intestino delgado.
El
cuadro clínico es diferente si esta dificultado el riesgo sanguíneo del
intestino. El paciente tiene aspecto gravemente enfermo. El pulso es rápido y
lleno. A veces hay onda intermitente de cólico, pero entre las crisis del dolor
el paciente sufre molestia persistente y dolor sordo constante en el abdomen;
puede aumentar de intensidad hasta hacerse muy aguda, especialmente en
oclusiones arteriales. El aumento característico del peristaltismo cesa cuando
se inicia la gangrena.
Signos de obstrucción
del colon
La
obstrucción del colon suele depender de carcinoma, Diverticulitis e invaginación
o vólvulo.
Invaginación
Suele
producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en caso de
tumor benigno que da lugar a la invaginación. El dolor casi siempre es intenso,
pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda
inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele haber cierta tendencia al sincope y
colapso.
Palpación
es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se encuentra a
cualquier nivel a lo largo del colon, según la fase de la enfermedad.
Obstrucción aguda por
carcinoma de colon
El
carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca. Los datos
físicos incluyen distención de todo el abdomen, timpanismo a la percusión,
borborigmo intensos e irregulares con ruidos peristálticos, y gorgoteo y dolor
en el trayecto del colon.
Vólvulo
El
vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión intensa,
y produce distenciones abdominales mas rápida e intensa. El colon derecho
retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda de la línea media y el
colon izquierdo hasta la parte derecha.
Signo de peritonitis
Inspección
El
paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de las
alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa o
un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente sufre proceso grave.
El
paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de preferencia en decúbito
lateral, con los muslos ligeramente flexionados para reflejar la musculatura
abdominal.
La
observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo
y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo
de los músculos recto y de la limitación de movimiento del diafragma.
Palpación
El
grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal
está incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de
madera, sin ceder para nada en la presión intensa.
Percusión
Siempre
será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa imposible de
palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.
Auscultación
El
abdomen se vuelve rápidamente silencioso.
Estenosis pilórica por
hipertrofia congénita
Esta
enfermedad se manifiesta en las primeras semanas de la vida. Es más común en
los varones. El síntoma cardinal es el vomito. Si la enfermedad lleva más de
unos dias de duración, el niño se deshidrata y tiene aspecto de pequeño viejo.
Si ha habido mucha pérdida de peso pueden verse ondas peristálticas de
izquierda a derecha a nivel del epigastrio. La parte alta del abdomen está
llena, la baja, hundida. El tumor pilórico se halla en el cuadrante superior
derecho, por debajo del borde hepático y se percibe sobre todo cuando el niño
mama.
Invaginación
Se
produce típicamente en niños regordetes sanos de menos de dos años de edad. Al
comienzo de la enfermedad, entre las crisis de cólicos, el paciente descansa y
parece hallarse en perfecto estado.
A
medida que la lesión progresa, el niño cada vez esta mas postrado. La masa se
hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre las crisis cólicas. El
tumor característico en salchicha, no suele aparecer hasta que el punto que
avanza alcanza el colon transverso.
Divertículo de meckel
Esta
anomalía puede simular un proceso inflamatorio agudo, obstrucción intestinal o
hemorragia gastrointestinal aguda. Puede observarse una pequeña cantidad de
exudación que sale por el ombligo si el divertículo todavía está unido a él.
Obstrucción congénita
de duodeno e intestino delgado
El
dato clínico mas importante es el vomito. La distensión abdominal dependerá del
nivel en que se halla la obstrucción.
Anomalía del sistema
biliar
El
dato mas notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento de
volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza quizás sea
palpable.
Duplicidad del tubo
digestivo
Puede
ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas de hemorragia u obstrucción.
Pólipos rectales
En
los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el dedo
menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o posterolateral.
Onfalitis
La
infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema,
enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión cuidadosa
por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus.
Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte
alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos
aponeuróticos o los linfáticos.
Trastorno
patologicos del ombligo
Quiste del cordón
umbilical
Es
un acumulo voluminoso de jalea de wharton a cualquier nivel del cordón
Persistencia del uraco
Se
manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El orificio de
la fistula, rojo, suele tener tamano variable pero casi siempre es fácil de
descubrir.
Onfalocele
Un
onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata de una
hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical; el saco que así
se produce es una estructura delgada y transparente, formada solamente de
peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera.
Hernia umbilical
Es
una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.
Hernia congénita del
diafragma
Los
signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato
respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son
frecuente.
Hernia intraabdominal
Puede
producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio,
especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a veces
en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz.
Hernia inguinal
En
los niños, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del mismo en
el adulto. En los niños la hernia inguinal casi siempre es de tipo congénito
indirecto.
Antes
de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es bastante
mayor, esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se establece por
el aspecto y al aparición y desaparición de la hinchazón al toser, llorar o
hacer esfuerzo.
Hidrocele
En
el niño, la hidrocele es redondeada o alargada, quístico y bien blando. Se deja
atravesar por la luz y rodea al testículo, estar a nivel del cordón espermático
o el conducto de nuck.
Testículo
no descendido
La
inspección demuestra que todo el escroto o un lado del mismo es mayor que
normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera hinchazón en el
conducto inguinal indica la posición del testículo, que quizá se perciba
inmediatamente por fuera del anillo externo o en el mismo conducto.
