Examen de tórax

Limites del Tórax

Limite Superior:Por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.
Por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical
Límite Inferior:
El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.
Limites Laterales:

Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

Inspección del tórax

• En la primera aproximación al examen físico del paciente es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnostico. Algunos Ejemplos son:

• El estado de nutrición, que puede llegar al grado de caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida
• La cianosis por insuficiencia respiratoria
• El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis asmática.

La inspección del Tórax se divide en dos:

• Estática (en reposo)
• Dinámica (Durante movimientos respiratorios)

Tórax Estático
Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas. 

Deformidades congénitas del tórax

  

• Tórax acanalado.
• Tórax piramidal
• Tórax piriforme
• Tórax paralitico
• Tórax en embudo

 
 
 

Deformidades adquiridas del tórax

• Tórax en la obstrucción nasal crónica
• Tórax raquítico
• Tórax en falda
• Tórax en carena
• Pectus carinatum
• Tórax enfisematoso
• Tórax tuberculoso
• Tórax pleurítico
• Empiema crónico.
• Tórax escafoides.
• Tórax de polichinela
• Tórax telescopado

 

Tórax enfisematoso o en tonel:

la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro antero posterior desproporcionadamente. 

Tórax cifoescoliótico:

 La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.
Anomalía de la piel del tórax Eritema.

• Dermografismo blanco o negro
• Latidos arteriales.
• Síndrome de la vena cava superior
• Proceso inflamatorio apicales .
• Estrías o arañas vasculares
• Edema
• Enfisema.
• Empiema
• Atrofia de las partes blandas
• Aumento de los ganglios linfáticos

-Anomalía  del esqueleto ose Anomalía congénita.

-Procesos inflamatorios.

-Nódulos neoplasicos.

-Fracturas

 

 

Tórax Dinámico

Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.
Tipos de Respiración normal

En niños 
Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40años: 18 R/M 

Trastornos de la respiración

Trastornos del ritmo respiratorio Respiración de cheyne stokes: 

 

Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono.
Respiración de kussmaul: 

 

La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.


Reparación de biot:

 
Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central
Respiración paradójica
Respiración alternante.

Palpacion Sistema Respiratorio .Hay cinco pasos:Alteraciones de la pared torácica
Resistencia torácica
Expansión torácica
Vibraciones vocales
Vibraciones pleurales
Alteraciones en la Expansión torácica:

Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.
Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.
Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo mas frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón
Frémito pectoral o vocal 

Intensidad de las vibraciones:
A) cualidades de la voz B) diámetro > o < de las vías respiratorias. C) distinta resistencia y amplitud vibrátil de la pared del tórax
Las vibraciones vocales aumentan de intensidad:

cuando e parénquima aparece condensado y sin aire.
en todo los estados patológicos del pulmón, que conducen a la formación de cavidades.
cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.

Las vibraciones vocales disminuyen de intensidad: 
En las lesiones de la laringe.
En la ocupación bronquial.
Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica.
Por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que palpa.

Fremitos

Frémito laringotraqueal
Frémito bronquial.
Frémito cavernoso.
Frémito pleural.

Percusión

La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.
Los sonidos obtenidos se caracterizan como: 

Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral. 

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire. Causas de matidez: 

• Atelectasia
• Condensación
• Derrame pleural
• Causas de hipersonoridad o timpanismo

Neumotórax 

Neumotórax a tensión

Enfisema

Relajación del parénquima pulmonar por compresión.

Resonancia

Sonoridad máxima: regiones infra claviculares y axilares.

Sonoridad mínima: regiones supra espinosas.

Sonoridad media: regiones infra escapulares. 

Sonoridad en Plano anterior

• Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
• Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate,
• por la presencia de las mamas.
• Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate,
• por la presencia del corazón.
• Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado.
• Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia
• del espacio semilunar de Traube (estómago).

Sonoridad en Plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que en el plano Anterior. 
Región escapular: la menor sonoridad.
Región interescapulovertebral: sonoridad mayor.
Región infra escapular: la sonoridad máxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate,
por la presencia del hígado. 

Sonoridad en Plano lateral

La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el Ángulo esplénico del colon.

Percusión de los huesos del tórax

 

• Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
• Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el
• apéndices xifoides, por la presencia del hígado.
• Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VIIhasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate.
• En la columna escoliótica aparecen dos áreas de su matidez opuesta a la convexidad lateral de la columna.

examen de mamas en vivo

Examen físico de las mamas

Inspección: Se observa la simetría, volumen coloración, aspecto y orientación de los pezones, deformaciones o retracciones y compromiso de la piel.

Palpación: Se efectúa con el paciente en decúbito dorsal, se la pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y se coloca la mano detrás de la cabeza.   La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente, puede ser en forma radial o cuadrante; la palpación debe ser completa sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón. Por el pezón pueden salir distintos líquidos en formas espontanea o exprimiendo la glándula o el pezón, estos pueden ser de aspecto lechoso, hemático o purulento.

Lesiones mas frecuentes en mamas

Necrosis traumática de la grasa: Es una respuesta inflamatoria no supurativa al traumatismo, incluidos biopsia y cirugía, es fácilmente confundida con carcinoma o cualquier masa palpable e incluso alteraciones o retracciones. No se requiere ningún tipo de tratamiento específico, se debe de descartar la presencia de cáncer.

Enfermedad de paget: La enfermedad de Paget de mama, también conocida comoenfermedad de Paget de pezón, es una condición que exteriormente puede tener apariencia de eczema - con cambios en la piel del pezón. camente.

Adenoma de la mama: Tumor bien delimitado compuesto de elementos epiteliales y poco estroma. Infrecuente, afecta a mujeres jóvenes (16-40 años). Se distingue el adenoma tubular, adenoma de la lactancia y el adenoma pleomorfico. Se trata con quirúrgicamente.

Adenoma del pezón: Se origina por proliferación epitelial de los conductos galactóforos en el pezón. Es un Tumor bien delimitado o induración retroareolar. Es una casusa de telorragia uniorificial. El diagnóstico diferencial es con la enfermedad de Paget (biopsia) y con el papiloma solitario. El tratamiento definitivo es quirúrgico.

Papiloma canalicular: Es una proliferación exofítica del epitelio de los conductos galactóforos sobre un eje fibrovascular. Puede ser solitarioy papilomatosis (múltiple).

Papilomatosis: Afecta a varios conductos periféricos y se origina en las unidades lobulillares terminales. Suele asociarse a HDA. Se asocia hasta en 40% con cáncer de mama. Se da en más jóvenes y no suele dar telorragia con tanta frecuencia como el papiloma solitario. No tiene características clínicas ni mamográficas

específicas, el tratamiento es quirúrgico.

Fibroadenoma: Es el tumor benigno más frecuente de la mama. Por su disposición se clasifican en intra o pericanaliculares. Suele verse en mujeres jóvenes (20-30 años). En 10% son múltiples y bilaterales. En mujeres mayores son antiguos e involucionados. La clínica es nódulo palpable, bien delimitado, firme, polilobulado, muy móvil, que puede crecer a lo largo de los meses. Su diagnostico es clínico básicamente con revisión de ecografía y mamografía, con tratamiento definitivo quirúrgico.

Piel de naranja (edema secundario a obstrucción linfática).

Proceso inflamatorio agudo (mastitis).

Cáncer de mama:

El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular entre los conductos delgados que conectan a modo de ramas de un árbol los racimos de lóbulos y lobulillos que componen la glándula mamaria. Como en otros tumores malignos, estas células se caracterizan por presentar particularidades propias de las células embrionarias: son células diferenciadas que han aumentado enormemente sus capacidades reproductivas y que se han vuelto inmortales, es decir, no pueden envejecer. El diagnóstico del cáncer de mama requiere el examen microscópico de una biopsia del tejido mamario sospechoso. La exploración física, la mamografía y otros exámenes de rutina son eficaces en el diagnóstico temprano de la enfermedad.

Los tipos de cáncer que se desarrollan con más frecuencia son el cáncer ductal, si ocurre en los conductos, y el carcinoma lobular, si ocurre en los lóbulos. El cáncer de mama es raro en los varones. Más del 99% de los casos ocurre en mujeres.

Varios estudios han demostrado que las mujeres de raza negra, en los Estados Unidos, tienen una mayor mortalidad por cáncer de mama, aunque las mujeres de raza blanca tienen una mayor incidencia. Después de ser diagnosticadas, las mujeres de raza negra tienen menos probabilidad de recibir tratamiento en comparación con mujeres de raza blanca. Otros estudios se han enfocado en estas disparidades, y las teorías giran en torno a una menor accesibilidad a los chequeos precoces , de técnicas de diagnóstico y de tratamiento -médico y quirúrgico- y hasta algunas características biológicas en la población negra estadounidense.

Cerca 50% de las mujeres con cáncer ginecológico y de seno, tratada o no, padecen de disfunción sexual a largo plazo. A menudo, las pacientes tratadas por cáncer sienten que la enfermedad fue producto de su actividad sexual y que nuevas relaciones sexuales podrían contribuir a su reaparición. Aunque son creencias erróneas, son preocupaciones y sentimientos reales que deberían ser compartidos con el profesional de salud. La disminución de la libido y otros problemas sexuales en pacientes con cáncer de mama, son síntomas comunes de depresión y, por lo general, al tratar la depresión, mejora la función sexual de la paciente.

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

 La edad (riesgo progresivo), familiar cercano que haya tenido cáncer de mama (madre, hermana, abuela, tía), antecedentes de haber tenido con anterioridad un cáncer de mama, menarquía precoz (antes de los 12 años), primer parto después de los 30 años, no haber tenido hijos, menopausia después de los 55 años.

Auto examen de las mamas:

Las mujeres deben tener el hábito de auto examinarse por lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano ,una buena oportunidad es efectuarlo en la ducha o al acostarse.

Cuello

Inspección:

1.Asimetria

2.Hinchazon

3.Pulsaciones

4.Fistulas

5. Limitación del movimiento

Palpación:

La superficie se palpa con la yema de los dedos.

Palpación superficial

Se ausculta la carótida

Anomalías

Ganglios linfáticos cervicales

1.Adenopatias o estructura normal

-Volumen

-Consistencia

-Localizazcion

Ganglio centinela: Se define como ganglio centinela al primer ganglio de una cadena linfática que drena un territorio tisular determinado, de manera que, antes de proseguir su camino por la cadena, toda la linfa proveniente de dicho territorio debe pasar primero por el ganglio centinela.

Cuando hay alguna lesión en el cuello,deben realizarse:

PPD,pruebas seroligicas, PAAF(punción con aguja fina).Se examina la cavidad bucal.

  

Podemos encontrar

Quistes tiroglosos

Quistes congénitos

-Localización: Suele estar ubicado en la linea media.

-Se examina con la maniobra de Hamilton Bailey.

-No doloroso

-Liso

-Puede infectarse y formar una fistula.

Fistula branquial

-Localización: Delante del musculo esternocleidomastoideo,a nivel de la división carótida.

Higroma quistico

-Anomalía congénita de los vasos sanguíneos.

-Frecuentes en axila y el cuello.

-Tumor quistico

-Voluminiso

-Translucido

-Blando

Tumor carótida

-Benigno

-Se origina en la bifurcación de la arteria carótida.

Torticulis: Cuello torcido

-Congénita o adquirida

-Riguidez anormal 

-Limitacion del movimiento

(La torticulis neonatal es consecuencia de fibrosis y acortamiento del musculo).

Glándula Tiroides: Pesa alrededor de 15 gramos , la hormona estimulante de tiroides es la TSH.

-Normalmente no es perceptible

Inspección:

- Palpacion                                                           -Hipertiroidismo

-Tecnicas                                                              -Tiroiditis

-Bocio                                                                  -Riedel 

-Nódulos                                                              -Hashimoto

                                                                             -Cáncer

Cáncer de tiroides 

-Puede iniciarse como un nódulo

- Glándula dura

-Petrea

-Metástasis en ganglios cervicales

-Ronquera

-Adherido a tejidos subyacentes

Hipertiroidismo: presentaciones glandulares, manifestaciones clínicas sistemicas, triada de enfermedad graves 

-Bocio

-Hipertiroidismo

-Exoftalmos

-Graves basedaw

Tiroidistis: Enfermedad inflamatoria del tiroides.Esta puede ser:

Superativa aguda                                                   Subaguda

-dolor intenso                                                    -Inicio insidioso

-disfagia,fiebre                                                  -Dura

-escalofrios                                                        -Disfagia

- forma abscesos                                              -Disfonia    

                                                                            -Disnea

(hay que tomar en cuenta la diferenciación con el cáncer de tiroides).

Aguda

-Es mas común, 

-Crecimiento , 

-Dolor e hipersensibilidad,

-disnea, 

-Disfagia y consistencia de caucho.

 Frecuencia de tumores en el cuello

MALIGNOS-80%METÁSTASIS-80%ESCAMOSOS-80%CLAVICULA-80%

Cabeza

Cabeza

Para la exploración clínica de cabeza  se utilizan las cuatros técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad diagnóstica.


Inspección:
1.Palidez (anemia).
2.Cianosis (cardiopatías, neuropatías).
3.Plétora (policitemico).
4.Caquexia (desnutrición, cáncer).
5.Higiene (piel, dentadura, pelo).


Ojos
1.Cejas.
2.Forma del ojo.
3.Pupila, dimensiones, irregularidades.
4.Movimiento extraocular.
5.Caída palpebral.
6.Ictericia.
7.Inflamación. examen oftálmico.

Lesiones en el Cuero Cabelludo y Pelo:

1.Distribución e implantación

2.Masas

3.Nódulos

4.Cicatrices

El Dr. Luis E. Liviano Liz se detuvo a comentar las diferencias entre masa y nódulo, nos refirió que las masas eran mayores de 2 cm y los nódulos menores de 2 cm.

Oído

1.Implantación del Pabellón Auricular.

2.Audición.

3.Otoscopia.

Nariz

1.Contorno y simetría.

2.Tabique nasal (desviación o perforación).

3.Permeabilidad.

4.Rinoscopia.

Lesiones de la Piel de la Cabeza:

1.Nevo Pigmentado.

2.Nevo Intradérmico.

3.Nevo de Unión o Lunares.

4.Nevo Compuesto.

5.Melanoma Juvenil.

6.Melanoma Maligno.

7.Papiloma Pigmentado.

8.Quiste Sebáceo.

9.Quiste Dermoide.

10.Cáncer Metastásico.

11.Queratosis Senil.

12.Cáncer Epidermoides.(Es el mas frecuente).

Cavidad Bucal

Inspección:

1.Labios.

2.Encías.

3.Dientes.

Palpación Bucal:

1.Técnica: dos manos.

2.Índice y Pulgar.

3.Deslizamiento de dedos.

4.Maniobra Lingual.

Lesiones de la cavidad bucal:

Malignas:

1.Cáncer de lengua.

2.Cáncer de labio.

3.Leucoplasia.

Benignas:

1.Herpes labial.

2.Gingivitis.

3.Chamcros.

4.Épulis.

5.Quiste epiteliales

Cáncer de labio:

1.Varones mayores de 50 años.

2.Mayormente labio inferior.

3.Ulceración en la superficie de la mucosa.

4.Metástasis tardía.

Cáncer de Lengua:

1.Mas frecuente de la cavidad bucal.

2.Ulcera necrotica indurada.

3.Metástasis frecuentes y precoces.

Lesiones Benignas de la Lengua:

1.Avitaminosis.

2.Traumatismos.

3.Tuberculosis.

4.Sífilis.

5.Lengua Geográfica.

Lesiones Benignas de la Cavidad Bucal:

1.Épulis:Tumor nodular, pardo rojizo, firme, no doloroso, y inflamatorio.

2.Ranula: Proceso quistito, tenzo azulado, localizado en el suelo bucal e indoloro.

Lesiones de la orofaringe:

1.Amigdalitis Aguda

2.Amigdalitis Crónica

3.Absceso retrofaringeo

4.Abscesos peri amigdalinos

Glándulas Salivales

Las glándulas salivares desempeñan varias funciones: mantener constante la humedad en el epitelio de la boca, facilitar el paso de alimento mediante la lubricación con moco y realizar una digestión inicial del alimento que se ingiere. En los peces, la primera de estas funciones no es necesaria mientras que la lubricación se realiza a través de células caliciformes situadas en el epitelio. En los animales terrestres encontraremos glándulas sencillas de tipo acinar. Las glándulas salivares están muy diversificadas y varían de una especie a otra.

Parotiditis: Es una enfermedad contagiosa que causa una inflamación dolorosa de las glándulas salivales, las cuales producen la saliva, un líquido que humedece los alimentos y ayuda en la masticación y deglución.

Tumores de la Parótida

Benignos: aumento de tamaño, no sensible, duro, crecimiento lento y poco móvil.

Maligno: fijeza, dureza, parálisis facial, dolor y crecimiento rápido.